Déclaration COVID19 de QuickGalway

AUTO-CERTIFICATION


Informations requises

Galway, Irlande

Je déclare être en bonne santé et sans problème de santé sous-jacent.


Je déclare ne pas avoir développé de Covid19 ou de symptômes grippaux (fièvre, toux, maux de gorge, écoulement nasal, douleurs musculaires) au cours des 14 derniers jours.

Je déclare ne pas avoir reçu de diagnostic d'infection par COVID-19 confirmée ou soupçonnée au cours des 14 derniers jours et qu'un médecin ne m'a pas conseillé de m'isoler pour le moment.


Je déclare ne pas avoir été en contact étroit avec une personne qui est un cas confirmé ou suspecté de COVID-19 au cours des 14 derniers jours (cela inclut les hôpitaux ou les zones rouges de Covid19).


Je déclare que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont, à ma connaissance, exactes et complètes.

J'accepte de soumettre un nouveau formulaire dans les 7 jours si, en raison d'un changement de circonstances, une certification sur ce formulaire devient inexacte.